2023-AHA Kılavuzu: Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimi-2

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi,